Thực hiện tốt giám định y tế nhằm nâng cao hiệu quả và minh bạch trong quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT)

02/04/2024 16:34:05 83

Trong những năm qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT. Giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả; đồng thời, góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi KCB. 

Với hệ thống thông tin giám định BHYT, ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định. Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT.

BHXH tỉnh đã luôn tích cực, chủ động phối hợp cùng Sở Y tế cùng các đơn vị có liên quan trong việc triển khai các văn bản, quy định mới liên quan đến chính sách BHYT; Tổ chức quản lý quỹ BHYT chặt chẽ, theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền lợi cho nhân dân. Tăng cường công tác giám định tập trung đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ KCB BHYT chặt chẽ đúng quy định, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; Thường xuyên phối hợp với Sở Y tế phân bổ thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu phù hợp với năng lực phục vụ của cơ sở KCB; yêu cầu các cơ sở KCB trên địa bàn có các giải pháp đảm bảo đầy đủ thuốc, vật tư y tế không để tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh đã chủ trì, phối hợp tham mưu Chủ tịch UBND tỉnh giao dự toán chi KCB BHYT cho từng cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh theo Quyết định của Thủ tướng Chính phủ; Phối hợp Sở Y tế tham mưu Chủ tịch UBND tỉnh thành lập Tổ công tác giải quyết vướng mắc trong thực hiện BHYT[1]; Tổ chức các Hội nghị đối thoại chính sách BHYT với các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh; Tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra (đặc biệt là kiểm tra đột xuất ngoài giờ hành chính tại khoa, phòng, giường bệnh .…qua đó việc thực hiện chính sách BHYT ngày càng nâng cao hiệu quả.

Cán bộ BHXH tỉnh đang nghiên cứu hồ sơ giám định BHYT

Giao diện Hệ thống thông tin giám định BHYT

Cùng với sự mở rộng độ bao phủ BHYT, số lượt KCB và chi phí cũng gia tăng theo, nếu như năm 2009 số lượt KCB là trên 2,8 triệu lượt (với số chi trên 362 tỷ đồng) thì đến cuối năm 2023, số lượt KCB tăng lên trên 7,4 triệu lượt (với số chi trên 3.257 tỷ đồng); tổng giai đoạn 2009-2024 trên địa bàn tỉnh, chính sách BHYT đã đảm bảo quyền lợi KCB cho khoảng 70 triệu lượt với số chi trên 26.000 tỷ đồng.

Thực hiện Quyết định số 06/QĐ-TTg, ngày 06/01/2022 của Thủ tướng Chính phủ[2] (Đề án 06), với nền tảng cơ sở công nghệ thông tin hiện có, Ngành BHXH đang phối hợp, hỗ trợ, chia sẻ với Ngành Y tế triển khai thí điểm Sổ Sức khỏe điện tử, Hồ sơ sức khỏe điện tử theo chỉ đạo của Chính phủ tại Nghị quyết số 185/NQ-CP, ngày 07/11/2023 (triển khai thí điểm trên địa bàn TP Hà Nội); liên thông[3] dữ liệu khám sức khỏe lái xe (từ 28/12/2022) giấy chứng sinh, giấy báo tử (từ 27/02/2023); Lũy kế đến hết ngày 14/03/2024, trên địa bàn tỉnh Đồng Nai, hệ thống của BHXH Việt Nam đã tiếp nhận và phê duyệt dữ liệu giấy khám sức khỏe của 90.882 dữ liệu giấy khám sức khỏe hợp lệ (của 45 cơ sở KCB); 33.641 dữ liệu Giấy chứng sinh (của 23 cơ sở KCB); 302 dữ liệu Giấy báo tử (của 16 cơ sở KCB).

Với sự vào cuộc của cả hệ thống chính trị, đặc biệt là hỗ trợ đắc lực của phần mềm Hệ thống thông tin giám định BHYT, triển khai hiệu quả Đề án 06 và các phần mềm khác trong KCB, trong thời gian tới việc kết nối chia sẽ dữ liệu, trao đổi thông tin của các ngành, các cấp sẽ thuận lợi, hiệu quả, đồng bộ và nhanh chóng hơn rất nhiều, người dân cũng được thụ hưởng các lợi ích liên quan khi sử dụng BHYT trong KCB tại các bệnh viện và cơ sở y tế.

 

Ngọc Ánh



[1] Quyết định số 810/QĐ-UBND, ngày 20/3/2019 về Thành lập Tổ công tác giải quyết vướng mắc trong thực hiện BHYT.

[2] Phê duyệt Đề án phát triển ứng dụng dữ liệu dân cư, định danh và xác thực điện tử phục vụ chuyển đổi số quốc gia giai đoạn 2022 - 2025, tầm nhìn đến năm 2030

[3] Việc liên thông giấy khám sức khỏe lái xe qua hạ tầng của BHXH Việt Nam giúp người dân có thể đề nghị cấp lại, cấp đổi giấy phép lái xe hoàn toàn trực tuyến (trước đây người dân buộc phải đến nơi cấp giấy phép lái xe để nộp bản giấy của giấy khám sức khỏe lái xe). Việc liên thông giấy chứng sinh, giấy báo tử qua hạ tầng của BHXH Việt Nam đã tạo ra tiện ích rất quan trọng là đầu vào giúp người dân có thể thực hiện DVC trực tuyến toàn trình đối với 02 nhóm TTHC liên thông: Đăng ký khai sinh - đăng ký thường trú - cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 06 tuổi; Đăng ký khai tử - Xóa đăng ký thường trú - Hỗ trợ chi phí mai táng, Trợ cấp mai táng (trước đây người dân buộc phải đến UBND xã, phường để nộp bản giấy của giấy chứng sinh, giấy báo tử khi làm thủ tục Đăng ký khai sinh, Đăng ký khai tử).

Bản in
  • Chiến dịch Điện Biên Phủ “lừng lẫy năm châu, chấn động địa cầu” bắt đầu diễn ra ngày 13/3/1954 - “Quyết định lịch sử” thay đổi vận mệnh dân tộc

    Chiến dịch Điện Biên Phủ “lừng lẫy năm châu, chấn động địa cầu” bắt đầu diễn ra ngày 13/3/1954 - “Quyết định lịch sử” thay đổi vận mệnh dân tộc

  • Đảng Cộng sản Việt Nam ra đời ngày 03/02/1930 là bước ngoặt lịch sử vĩ đại của cách mạng Việt Nam

    Đảng Cộng sản Việt Nam ra đời ngày 03/02/1930 là bước ngoặt lịch sử vĩ đại của cách mạng Việt Nam

  • Chiến thắng Buôn Ma Thuột ngày 10/3/1975, tạo bước ngoặt lịch sử quan trọng cho Đại thắng mùa Xuân năm 1975, thống nhất đất nước

    Chiến thắng Buôn Ma Thuột ngày 10/3/1975, tạo bước ngoặt lịch sử quan trọng cho Đại thắng mùa Xuân năm 1975, thống nhất đất nước

  • Kỷ niệm 69 năm Thầy thuốc Việt Nam (27/02) - Phát huy truyền thống vẻ vang “Lương y như từ mẫu” theo lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí Minh

    Kỷ niệm 69 năm Thầy thuốc Việt Nam (27/02) - Phát huy truyền thống vẻ vang “Lương y như từ mẫu” theo lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí Minh

  • Kỷ niệm 70 năm Bác Hồ kính yêu viết “thư gửi cán bộ và chiến sĩ ở mặt trận Điện Biên Phủ” (14/3/1954-14/3/2024)

    Kỷ niệm 70 năm Bác Hồ kính yêu viết “thư gửi cán bộ và chiến sĩ ở mặt trận Điện Biên Phủ” (14/3/1954-14/3/2024)

  • Đang truy cập:   363
  • Hôm nay:   592
  • Tháng hiện tại:   199924
  • Tổng lượt truy cập:   1095418